“聽說‘上面’給隔壁村衛(wèi)生室配了好多設(shè)備。”公交車上，泰州市高港區(qū)白馬鎮(zhèn)居民鄭姨（化名）偶然聽到鄰村村民的閑聊，心里暗自欣慰。他們說的正是自己所在的村子。而鄭姨的故事還要從半年前說起。

彼時(shí)，鄭姨的老伴在南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院接受了心臟支架手術(shù)。出院時(shí)，醫(yī)生建議他們回村后直接到村衛(wèi)生室復(fù)查。“村衛(wèi)生室能行嗎？村醫(yī)會檢查嗎？”鄭姨起初充滿疑慮。

醫(yī)生向鄭姨解釋道，她們村的衛(wèi)生室已納入“星網(wǎng)計(jì)劃”智慧化慢病管理網(wǎng)絡(luò)，不僅配備了相應(yīng)設(shè)備，村醫(yī)也都經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，檢查數(shù)據(jù)能實(shí)時(shí)上傳至上級醫(yī)院。

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此后，鄭姨便定期帶著老伴去村衛(wèi)生室復(fù)查，步行僅幾分鐘，整個過程快捷方便。然而一周前，就在這短短的路上，鄭姨突然感到胸悶、胸痛。聯(lián)想到自己十多年前曾有類似癥狀，她在老伴復(fù)查后，請村醫(yī)為自己也做了一次心電圖。

結(jié)果一出，村醫(yī)當(dāng)即判斷異常，并通過“星網(wǎng)計(jì)劃”平臺緊急上傳。很快，專家反饋確認(rèn)：鄭姨心臟確實(shí)存在問題，需盡快診治。“自己要是倒下了，老伴誰照顧？”鄭姨立即決定就醫(yī)。經(jīng)綠色通道迅速入院后，南醫(yī)大附屬泰州人民醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任王如珠為鄭姨進(jìn)行了冠狀動脈造影，發(fā)現(xiàn)她的一支血管已堵塞80%，隨即為她成功植入支架。

“你是主動發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)，比起你老伴心梗后才治療，痛苦自然小很多。”王如珠主任在術(shù)后對鄭姨說。出院時(shí)，鄭姨笑容滿面地說：“都知道啦，定期去村衛(wèi)生室復(fù)查。要不是咱們村有心電圖機(jī)，我可能到現(xiàn)在還不知道自己有心臟病呢，你們的這個‘星網(wǎng)計(jì)劃’，真好。”

記者了解到，基于中國心源性卒中防治研究基礎(chǔ)，2018年12月，南京醫(yī)科大學(xué)陳明龍教授團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新提出房顫管理的“整合型村醫(yī)模式”，推動實(shí)現(xiàn)“三個回歸”：慢病患者回歸基層衛(wèi)生室、基層醫(yī)生回歸防治主戰(zhàn)場、慢病管理回歸整合型模式，真正將慢病管理落到實(shí)處。2023年1月，在房顫管理成功實(shí)踐基礎(chǔ)上，一個更高效、更科學(xué)、覆蓋多病種的慢病管理體系——“星網(wǎng)計(jì)劃”，于南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院正式啟動。

綜合醫(yī)院的智慧慢病管理中心

城鄉(xiāng)社區(qū)的智慧診室

據(jù)悉，星網(wǎng)計(jì)劃著力構(gòu)建“區(qū)域醫(yī)療中心—縣域醫(yī)院—中心醫(yī)院—基層診室”四級慢病管理網(wǎng)絡(luò)。通過系統(tǒng)培訓(xùn)與質(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)慢病管理的上下貫通、橫向協(xié)同、四級聯(lián)動，徹底改變以往“單兵作戰(zhàn)”的局面。同時(shí)，該計(jì)劃實(shí)現(xiàn)了“數(shù)據(jù)跑路、患者省心”，依托自主研發(fā)的多方互通數(shù)據(jù)平臺，推動慢病管理與數(shù)字技術(shù)深度融合。通過算法持續(xù)迭代，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源廣泛共享，構(gòu)建覆蓋“防—篩—診—管—康—教”的多病種、全流程閉環(huán)管理體系。換言之，借助醫(yī)療數(shù)字化平臺、可穿戴設(shè)備、智能終端等先進(jìn)手段，居民居家即可自我監(jiān)測，數(shù)據(jù)可實(shí)時(shí)上傳與智能分析，大幅減少等待時(shí)間，提升醫(yī)療資源利用效率。

截至目前，聚焦重大慢病防控的星網(wǎng)計(jì)劃已完成醫(yī)藥高新區(qū)（高港區(qū)）13家鎮(zhèn)街衛(wèi)生院、93家村衛(wèi)生室100%智慧化改造，構(gòu)建起市－縣－鄉(xiāng)－村四級防治網(wǎng)，平臺建檔44.4萬人，納管8.7萬慢病患者，隨訪16.6萬人次，心電審閱14.8萬份。值得一提的是，2025年6月，星網(wǎng)計(jì)劃升格為協(xié)同創(chuàng)新先行試驗(yàn)區(qū)“江蘇泰州方案”，入選“四大慢病”國家科技重大專項(xiàng)作為國家科技重大專項(xiàng)。

揚(yáng)子晚報(bào)/紫牛新聞記者 呂彥霖

校對 胡妍璐

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